大家好 今天 我們要主講的題目 就是有關於ADHD的孩子的治療
還有他的行為治療 他的一些行為的衛教 大家好那我是 朱倍毅 臨床心理師 今天的主講是由我 主要跟大家分享 我們就開始我們今天的演講 今天呢 我們要講的主要的孩子對象呢 就是過動跟注意力不足的孩子 我是心理師 我一般跟孩子工作的部分 主要是跟孩子跟家長一起工作 去建立孩子們 好的行為習慣 處理孩子們的一些行為問題 我自己的專長 主要是行為治療的專長 所以我跟這一群ADHD的孩子們 第一個部分 會先協助醫師做一些診斷 或者是做一些測驗 做一些會談 收集資料 協助醫師做一些診斷 第二個部分 我會做的事情 就是跟家長討論 怎麼樣去處理孩子們很多的一些行為問題 那尤其是跟 ADHD 相關的行為問題 因為我自己的專長 是行為治療的部分 所以我也打算 在這一個小時的時間 跟大家好好的 分享一下我自己的專長 有關於藥物的知識 但是我不會講很多 如果大家呢 對於有關於藥物的知識呢 希望多瞭解一點 那我會建議去咨詢 您的兒童身心科的醫師 或者是去聽 醫師的其他演講 您會得到更好的更完整的訊息 那今天呢我其實是想要著重幾個點 第一個點是 ADHD的孩子 他是問題嗎 他是需要處理的嗎 有很多家長都會問我 他們到底是不是長大以後就會好 還是說呢 他們真的是有問題的 需要介入 第二件事情 他們很多家長會問我 為什麼我的孩子有時候很乖 也很遵守規矩 可是有時候 卻不遵守規矩 那到底我的孩子有沒有問題 那第三件事情呢 有的人會告訴我說 如果我的孩子診斷了ADHD 或者他們有些行為問題 那你們一直告訴我說 我們都要用獎勵的方式 那小小的事情也要獎勵 會不會獎勵到孩子 變得非常市儈 然後老師講的功利主義 那這件事情我想一個一個 透過我自己的理解 有關我們第一個對ADHD的孩子的認知 第一個印象大家就是 哇～這個孩子好好動哦 他事實上他是有一些診斷的標準 必須要符合很多的行為 一起出現 有一些行為特徵一起出現的時候 我們才會把它標定成 ADHD 那通常這個ADHD的核心症狀 當然第一個 就是注意力不足的問題 第二個 就是好動或者是衝動 就是停不下來 這樣的問題 包括 在學校裡面 在家裡 或者是在安親班 或者是在阿公阿媽家 在不同的情境 大部分的孩子都維持 差不多的行為特徵 這個部分 其實要花很多的力氣 我們在做評估 或者醫生們在做診斷的時候 其實都要花大力氣去做評估跟診斷 有了這樣的一個評估之後呢 比如說呢 這個其實最常見在 某一些非常乖的孩子身上 那這些孩子呢 他們可能沒有什麼太多的 好動或者是違反規矩的行為 很難維持專注力 這一群孩子有可能 沒有太多的行為問題 或者是好動的特徵 這個部分呢 有時會讓我們大人比較晚發現 需要比較高的心力去去學習的時候 這群注意力不足的孩子們呢 或者是以衝動 停不下來的孩子為主的 那通常這這些孩子呢 很多的孩子 大部分的同學都已經學會了 可是有一些過動或者衝動的孩子 經過了一個學期 甚至一個學年 他都還學不會一些非常基本的規矩 那這樣就會出現 老師一眼就可以從 一般的學生裡面看得出來 哎 這是一個很特別的孩子 所以反而在過動或者是衝動 是比較容易被發現的 那當然我們還有另外一個亞型 就是混合型 就是 同時這個孩子呢 通常有注意力不足的問題 然後他也有合併好動 或者是衝動的問題 我們看下一張 有關於注意力不足的孩子呢 其實他也是比較難去區辨的 那但是這個孩子呢通常會在國小之後 他們在學習上面 會出現蠻多的問題 這其實也是ADHD的孩子 在做完診斷之後 他們可能到了 年紀比較大一點點之後 他們的好動 或衝動性已經慢慢下降了 可是到了國小 中年級或高年級甚至國中的階段 這一群被診斷ADHD的孩子呢 會面臨下一個挑戰 那個挑戰就是 然後老師要求孩子更加的自律了 有一些報告 老師可能不會給太多的指引 他必須自己去安排時間 自己去組合 自己去組織各個不同的訊息 那這個時候呢 我們的孩子 很有可能就會開始出現一些 明明是很聰明 可是 做事情卻亂七八糟 或者是拖拖拉拉 一直沒有辦法好好的完成 該完成的事情 所以ADHD的孩子們 他們在不同的年齡層 他們的確有可能 或者是說注意力不足的類型 有相關問題的孩子 可能會出現的一些狀況 那我們看下一張 那有些家長會問我 哎呀 為什麼我的孩子跟我在一起就特別不乖 可是爸爸如果一凶 他馬上就乖了 那這樣 到底我的孩子是不是有ADHD呢 或者是說 他平常上課的時候就不專心 可是他在玩電動 或者是 他在做他有興趣的事情的時候 比如說像在玩積木 或者是拼圖 那這個時候 他就就非常的專心 他一個下午都可以不用吵父母親 那這樣的話 我的孩子到底有沒有注意力不足呢 事實上呢 像他們所描述的 孩子們的行為特徵 或者他的注意力的品質 他在不同人的面前 不同的情境 或者是不同的活動 有非常大的表現變異性 那事實上的狀況是 一般的孩子呢 他們的確在有趣的活動 會比較專心 可是在稍微枯燥的活動裡面 他們的表現 也的確會比較分心 但是我們ADHD的孩子的表現 比一般孩子表現的波動來的更大 舉個例子來說 如果呢 他在有趣的事情上面 他跟一般的孩子 可能沒有什麼太大的差別 可是一旦面臨了一些 比較枯燥的活動 比如說 抄寫生字 人家可以嘴巴一直抱怨說 好多好多 可是手還是繼續寫 然後可能人家20分鐘 半個小時就寫完了 可是 我經驗到了很多ADHD的孩子們 他嘴巴也會抱怨 好多喔不想寫 可是 他可能寫了兩個字 就開始 媽媽我要去上廁所 他寫了再幾個字就說 我要喝水 結果人家20分鐘30分鐘可以完成的 他可能拖了兩個小時 而是說他們的表現其實是 隨著情境 隨著人 他其實是不穩定的 已經有研究到 我們的孩子呢 在什麼樣的狀況底下 他們的整體狀況 會變得比較輕微 或甚至跟一般的孩子相當 沒有什麼太多的差異 比如說 他們在進行有趣的活動的時候 他們有興趣的事情的時候 或者呢 老師或者大人在做這件事情 要給他立即性的成果 比如說 跟他說 你這寫的很好 很漂亮 繼續寫 或者說 你這個寫的很快 來繼續 老師或者是大人們 給他一個 給他頻繁的回饋的時候 孩子們的專注力 或者是自我控制的行為 也可以表現的比較好 然後 不要讓他們太累 在完成一些 需要很耗費心力的事情 比如說時間早一點 精神狀況比較好的時候 他們的表現會比較好 然後再來是 被監督的狀況底下 他們也會表現的比較好 再來是 一對一比團體表現的更好 他跟熟悉的人在一起 可能就表現出本性了 可是如果 他是跟陌生人在一起 或者是 他來到一個陌生環境 他就會有蜜月期 還有一個更有趣的一點就是 跟爸爸在一起的時候 他們的表現就會比較輕微跟沒有症狀 跟媽媽在一起 或跟阿公阿媽在一起 他們的表現就會恢復本性 那這是一個 很值得討論的一件事情 到底為什麼爸爸跟媽媽 在帶孩子的過程 到底是什麼樣的差別 或者是一個關鍵性的因素 讓孩子 這個ADHD的孩子 他的行為或他的表現 他變得很輕微 甚至已經到達跟一般的孩子 沒有什麼太大的改變 我們可以看得到 在這張投影片裡面 這是一個我們在做ADHD的孩子 可以幫助我們ADHD的孩子 他們的症狀可以降低到輕微 甚至跟一般的孩子沒有什麼兩樣 我們的療癒 或者是我們治療師或者老師 去治療ADHD的孩子 那我們就必須要掌握 這些很關鍵的因素 比如說 我們在跟孩子在做教學的時候 我們要盡量的給他很有趣的一些活動 引起他的興趣 第二個 我們要給他回饋 而且是立即性的回饋 而且給的頻率 我們給他們的回饋的頻率 要高於一般的兒童 那再來呢 有些事情他們是需要 被監督的 比起讓他自由的 讓他自己去規劃 他有時候 還是需要被監督的 那這些ADHD的孩子呢 他們需要的 有些是刺激感 所以有一些已經過度的熟悉 或者他們已經覺得厭煩了 那麼他們的注意力的狀況 也會隨之下降 還有另外一個部分 就是爸爸跟媽媽到底有什麼不一樣 這件事情呢 我把這個問題留給大家思考一下 那 每個人答案不一樣 這是一個相關性的研究 他並沒有告訴我們 到底為什麼 爸爸跟媽媽會不一樣 我也願意跟大家分享一下 我的一些看法 所以我今天要特別
停留在這張投影片
因為這是對我們治療師而言 或者是對老師而言 這是一個 需要掌握的行為治療 或者是掌握ADHD的環境 幫這個孩子建構 適合他的環境的重要的因素 他就是不想讓我好過 我們當然可以用這樣子的一種 個性的解讀 或者是一種情緒性的解讀 去解讀孩子的行為 但是在這樣的解讀底下 我們會沒有辦法給孩子一個教育性的意義 我們現在一般的醫療的觀點 我們會認為 他其實是一種神經發展的障礙 也就是說 他其實是一個 從小就有出現的一個狀況 我舉個例子好了 我先前的一個個案 孩子都已經國三了 有一天媽媽帶孩子來找我 然後他跟我說 哎呀 我的孩子好像有注意力不足 國三了怎麼到現在才發現 我就多問了很多 他們的發展史 然後就發現 這個孩子從小到大 都是品學兼優的好孩子 然後也從來沒有被老師說過 他有注意力不足 或者是說分心 或者是好動這樣的問題 他還有合併出現 睡不著覺 或者是很焦慮 尤其是考試焦慮的問題 如果按照這樣的狀況來說 那這個孩子 他在國三出現的那些注意力不足 或者沒有辦法讀書 這樣的問題呢 事實上可能不是ADHD的問題 而更可能是一種 考試或者是壓力所造成的焦慮 那如果醫生要幫我們的孩子 判斷是不是ADHD 他們一定會去看 或者是去問 孩子的發展史 在幼稚園裡面 還沒有上幼稚園的時候 你們帶他覺得怎麼樣呢 會不會覺得很好動 或者是很難去管理他 還是說上了幼稚園之後 老師有沒有跟您抱怨 這個孩子真的是很難教哦 或者是出現了 很多的大大小小的問題 可能他7歲在學齡前 都已經要出現一些ADHD的症狀 那有一些 他必須要合併出現的 他不能夠單就只是注意力不足 或者是說他必須是 現象是一起出現的 通常這個ADHD的孩子呢 或者是社會適應方面的 一些功能性的損害 那大家不要以為說 ADHD只是造成孩子的行為問題 或者是他比較不遵守規矩 或者是他因為注意力不足 造成的分心的問題 事實上ADHD的孩子 怎麼說呢 因為這一群孩子呢 可能衝動性比較高 然後再來呢 他們整個表現的不穩定性 也會比較高 所以他跟同學在一起的時候 就很容易有一些踰矩 或者是一些衝突 那還有另外一部分 當他們年紀比較大的時候 其他的孩子會發現 這個人 他的組織性不太好 他好像很多時候 他都沒有辦法 完成他自己的事情 如果要分組的時候 大家就會說 我不想跟他分在一組 我們ADHD的孩子就會覺得 哎呀 我好像被排擠了 或者說 哎呀我怎麼沒有朋友了 其實這些狀況 都是連帶發生的 還有一些 社會適應功能性的損害 比如早上要起床這件事情 包括孩子沒有時間觀念 爸爸媽媽趕著出門 孩子慢吞吞的起床 慢吞吞的刷牙洗臉 然後慢吞吞的穿衣服 慢吞吞的吃飯 完全沒有在管時間的狀況 爸爸媽媽在那邊 快火燒屁股了 一直在催促孩子 可是孩子卻慢吞吞 或者是說 他很多事情 他都沒有辦法按照他的 生活的作息去做 這個也會造成一些社會適應上的損害 那我我接下來呢 給大家看幾個 我們怎麼樣在醫院裡面 或者說你們懷疑孩子 是不是有一些ADD (強迫症) 或者注意力不足的問題 或者是一些過動的問題 其實我們在醫院裡面 其實都有一些 標準化的電腦測驗 可以去測量孩子 目前的注意力的反應 這個可以當做 給醫師們做診斷的一個參考 這些部分就是說 如果有懷疑的時候 其實我們是可以透過 一些簡單的心理學的測驗 來做一些簡單的鑒別診斷 在一般醫院評估ADHD的時候 我們會跟 家長老師 跟孩子 會有大量的會談 去收集資料 包括一些發展性的一些資料 那我們排除是不是有別的因素 造成孩子的這些狀況 造成孩子的這些狀況 然後我們也會去 幫孩子做一些適應功能 他有沒有這些症狀 有沒有影響到他的學習 有沒有影響到他的生活自理的表現 或者是他對環境 學校的一些適應的表現 還有學習 他會不會因為這樣 他其實IQ很聰明 可是他的成績 總是到只有考六七十分 到底是出了什麼問題 當然我們會有一些 注意力的電腦性測驗 智力測驗還有一些神經學的檢查等等 綜合這些的數據跟資料 我們才有可能再讓醫師們 幫孩子做一個ADHD的評估 那接下來呢 我想要給大家看幾個 比較最近 近期的研究 這群孩子的大腦 跟一般孩子的大腦 我們慢慢已經有看出來 在大腦的活動量 開始出現很明顯的不一樣 好 這個是EEG
就是一個腦波測量儀器 在不同的狀況底下呢 分別測量了 沒有診斷ADHD的一般兒童 就是我們左邊綠色的這個兒童 那右邊的這個呢 是我們已經診斷ADHD的孩子 他們所做出來的 可以看得到 這群孩子 綠色的部分代表 代表這是一個 活動性比較低下的狀況 所以可以看得到孩子們的前額葉的部分 可以看得到他比一般的 沒有診斷ADHD的兒童 他們的活動量是少很多的 就是比較不活躍的 我們再看下一個研究 那這個研究是一個 一個腦影像的研究 他們在講說 他們在測量每一個不同年齡的大腦 沒有ADHD診斷的一般兒童 跟有ADHD診斷的兒童 他們在不同的年紀上面 他們腦皮層的發展 上面這一群大腦 就是有被診斷ADHD的孩子的大腦 下面的大腦是 一般沒有被診斷 一般兒童的大腦 那他們呢追蹤了 7歲 8歲 9歲 10歲 11歲 12歲一直到13歲 ADHD的孩子 他們在皮層的發展上面 真的是晚了一般的兒童 至少三年的時間
可以看得到越有被塗色的區域 代表就是他的皮層的厚度比較厚 那越是傾向於白色的 代表他的皮層是越薄的 所以可以看得到這些孩子們 在整個皮層的發育上面 的確是比較慢的 但是雖然我們ADHD的孩子 他還是循著一個正常的發展階段 並沒有一些其他的特異性出現 所以有些人會說 ADHD的孩子 「大隻雞慢啼」 就是說 他好像長大了就會好 一般的孩子人家可能到10歲 人家的大腦都已經發育得差不多了 可是我們的孩子呢 ADHD的孩子可能到13歲 可能我們的大腦的發育才會 才會勉勉強強跟人家 一般的兒童 10歲的年齡發育差不多 不過這個說法其實是很弔詭的 不要忘了 雖然我們的孩子呢 一個10歲的孩子 10歲應該是小學三年級 我們的孩子事實上大腦 其實只有大概7歲左右 如果是我們用減3 這樣的概念去思考的話 但是他們所要 要求面對的一些挑戰 老師的要求是一個十歲孩子的 應該要求的東西 所以這會讓我們看得出來 為什麼我們ADHD的孩子 經常沒有辦法做到 或者是沒有辦法及時完成 或者做得很好 我們可以看到這個狀況 那這個狀況其實衍生更多的問題 什麼樣的問題呢 如果你今天是一個7歲孩子的大腦 可是卻要面對一個 10歲孩子 應該要面對的挑戰跟要求 那他的挫折 是不是會非常的多 那這重複性的挫折 他比一般的孩子 承受更多的挫折的時候 他的心情會如何 他會怎麼看待他自己 這個就會是 一個衍生性的 很多的自我概念的認同 情緒發展的認同 還有他們對於 挫折理解的認同 這些呢 事實上是一個 ADHD一個很嚴重的衍生性的問題 那這個延伸性的問題 事實上是還蠻嚴重的 我想要給大家看一下幾個研究 他在告訴我們說 有一些ADHD的孩子 他們追蹤這些兒童 到了青春期以後 尤其女孩子的風險更高 那這意味著說 雖然他ADHD的症狀 可能到了13歲以後 他的皮層已經慢慢有追上人家了 但是他這一段學習的黃金時間 他所重複受到的挫折或斥責 讓一個孩子 更可能衍生出一些憂鬱 以至於讓他暴露在 更多的自殺風險之下 我再給大家看另外一個研究 這個研究呢 她們一樣是追蹤ADHD的孩子 一路追蹤到他的成人 就發現這一群孩子 比起一般的兒童 沒有ADHD診斷的兒童 也就是說 他們可能 車禍的比率會變得比較高 或者是腦傷的比率變得比較高 那這個部分 也就是讓我們認為說 我們要及早介入的一個很關鍵的因素 我們不要放任到 孩子都已經對自己 有很扭曲的負面想法了 或者是 對世界有很負面的想法了 或者是他開始有出現一些自殺 自傷的風險了 我們才去介入 事實上他的根源 其實在更早之前他就已經出現 所以我們最好的方法其實是 盡早介入 當孩子發現他已經有一些狀況了 已經被診斷ADHD了 我們就已經需要去預測 他們有更高的風險 是可能暴露在一些焦慮 憂鬱 或者是其他的狀況的風險 他就比一般的孩子來的高 所以也就是我們需要 盡早的給予孩子們 更多的支持 還有給他們幫助 讓他們不要去走向 這些研究所預知的 孩子的可能的未來 那這是我們可以去做改變的 那我想 我們就往下看 我們來看治療的部分 現在狀況是說 有確診 或者是我們懷疑 我們的孩子是不是有ADHD 或者是說 他可能沒有達到ADHD 可是呢 他有一些相關的特質 事實上這些其實都是 可以做討論 還有實行環境的行為治療 不過呢 如果今天孩子 已經是確診的ADHD的話 事實上 藥物跟行為治療 其實合併在一起 才是最有效的治療 那為什麼會這麼說呢 因為目前來說 我們不管是藥物 或者是行為治療 其實 都是一種支持性的療法 也就是說 我們現在目前 的確是沒有辦法 斷根 就是說 就像是 我如果感染了 那我吃一個抗生素 我就可以去除掉我的感染 但是現在的狀況 沒有辦法 也就是說藥物能夠幫忙的是 孩子降低他的衝動性 或者是過動的一些行為 或是幫助他提升注意力 但是當他藥效過了的時候 他的幫助就無法持續 所以在我們的治療的方向 事實上是要透過藥物跟行為治療 幫助孩子 慢慢的去建立 他的同年齡小孩 早已經建立的一些規矩 如果今天已經確診ADHD了 好 那我就是帶孩子去吃吃藥 有給他定期的服藥 但是行為治療沒有加上去的話 很有可能有一個問題 就是在於 或者是靜不下來 我們再給他實施 很多行為治療技巧的時候 再加上 我們規劃很完整的行為治療 那通常就會變成一個雙管齊下 藥物的部分 我不多講 因為這部分不是我的專長 不過一般來說 現在藥物呢 主要是以 中樞神經的活化劑 為主 目前現階段呢 最常用的應該就是 利他能 跟 專思達 這兩項呢 都是幫助孩子 有一個中樞神經的活化功能 這兩種就是有 幫助孩子 可以提升專注力 利他能是短效的 專思達是長效的 那當然 大家在考慮 是否要用藥的這個過程 因為我先前 跟很多家長一起工作的一些經驗是 有的家長 對藥物有些排斥 但是他的行為治療 又沒有及時加上去的時候 其實孩子的亂 會亂到 就出現很多 比較難去處理的一些問題 包括跟老師的衝突 跟同學的衝突 包括很多的在溝通上面 不管是親子的衝突 親師的衝突都有可能 也有些狀況是說 他們不太想要用藥 但是呢 如果他們今天可以有 開始進入一個行為治療 幫孩子做一個 很好的環境的改變的時候 那是否用藥 這個部分 就可以跟醫師做一個 比較深入的探討 我們沒有辦法 光是用行為治療 或者行為制約的方式 去幫助孩子 降低他那些干擾性的行為的時候 有時候 這個部分 的確是需要使用藥物的 這個部分 我自己 在親身在執行 行為治療的時候 我自己有發現到 行為治療 的確有他的限制在 他不是一個萬能的 他不是萬能的 所以是否用藥物 它其實是一個很複雜的問題 還有副作用 每個孩子副作用也不同 所以這個部分上 我這邊我就不再多談 但是 我想多花一點時間談一談 有關於 如果說 我們的孩子 已經被診斷是ADHD 不管是你的學生 還是你的孩子 或者是你服務的對象 還有或者是 他可能有相關的傾向 這個部分 我們該怎麼樣去對待他 或甚至 我們怎麼樣去用 一些行為治療的方式 改變一些環境 改變態度 或者改變我們對他的回饋 幫助他 穩定他的症狀 如果今天呢 我們對這一群孩子 行為的解讀 就是「你就是手賤」 你就是煩人 你就是沒有責任心 你就是不知悔改 就愛頂嘴 你就是沒有羞恥心 你就是愛說謊 當我們幫 這一群孩子的行為問題 或者他的這一群ADHD的行為 你是這樣去解讀他的時候 很抱歉 當我們是這樣去解讀他的時候 我們就基本上 失去了 去教育這一群孩子的 最基本的態度了 我們基本上 就已經失去 任何可能改變孩子的可能性了 為什麼呢 因為我們 再怎麼樣厲害的老師 沒有辦法去改變一個 懶惰的孩子 再怎麼樣厲害的老師 或者是醫生 都沒有辦法去改變一個 沒有責任心的孩子 因為這是一個特質 我們已經把他冠上了一個特質 怎麼樣的態度 會是一個 可以進行 介入跟教育的態度呢 如果今天我們想要教育 有一個有效的教育 我們必須要轉換 我們去解讀 這一群孩子的觀點 那傳統的教養觀念 不見得是有用的哦 所以我們必須要 重新學習一套 跟這一群孩子 應對教養的方法 那第一個部分 正確的去解讀 孩子的行為反應 是最關鍵的一步 譬如說 你發現這個孩子動來動去 你帶他出去大賣場 他不斷的去摸東摸西 然後把人家的東西 未經人家的允許就拿了 你如果是用 「這就是手賤」 或是說 他就是這樣子 那我們或許就沒有辦法 但是如果你是用 一個對的解讀方式 毫不顧忌其他的人 或者是教室的規矩 那如果你今天 把它解讀成
這就是他ADHD症狀的表現 那我們下一步 才有辦法去思考 那這就是 我們需要改變的行為 那這個行為 就是我們的目標 那我們要想一些方法 我們要想一些 運用一些行為治療 行為改變的技術的技巧 我也要講 在這個過程裡面 每一個家長跟老師 在面對ADHD的孩子 他是沒有SOP的教養方式的 就是 你前一個孩子的成功教養經驗 不見得會 適用在下一個孩子身上 每一個孩子還有獨特的個性 即使他都被診斷ADHD 可是他有獨特的個性 他有獨特的喜好 他其實沒有SOP 但是不用太擔心 其實他是有些原則性的 如果我們可以學習 用對的方式 去看這個孩子行為 去解讀他 我們可以掌握一些基本的原則 那我們大概可以 絕對不要 想要一個人試著去 教養這樣的孩子 他其實應該 是要團隊合作的 要團隊合作的 包括老師 醫師 心理師 或者是阿公阿媽 爸爸媽媽 姑姑或者是阿姨叔叔 他所有周遭的人 他們都要一起加入 那才是一個真理 那絕對是不能夠 單打獨鬥的 在這群孩子裡面 他們的確是需要 行為管理計劃 因為他們的組織能力並不太好 那他們經常會 需要受到外部監控 他們內部的監控 比較晚發展出來 所以他們有可能在 一般的孩子 已經發展出 自律能力的時候 他們還沒有辦法 發展出自律的能力 來幫助他 可以完成他所被要求的 一些作業 或者是一些挑戰 還記得我們我剛剛 停留很久的那個研究嗎 在不同的情境 孩子會有不同的表現 那這些表現 那意味著 孩子需要有大量的被提示 提醒 那如果在一個課堂裡面 他的衝動性或好動 讓他出現一些干擾行為 老師其實不得不 祭出很多的處罰 可是這群孩子處罰 處罰久了 又會落入 剛剛說的負面循環 他就覺得 老師你就是針對我 你就是不喜歡我 他那個挫折 很有可能就會變成一種對立 跟老師對著幹 這樣的方式 所以在這個過程裡面 我們必須要用一些行為的技巧 我們不見得 一定要一直去提醒他 或懲罰他 但是我們可以用一些行為技巧 去降低他的 高干擾度的行為問題 然後幫助他 去盡量達到課堂的要求 這個就會是 他需要我們給他一些他律 一些check list (任務清單) 或者是需要一些幫助 讓他可以一步一步的完成 我們給他的要求和挑戰 然後最後一個部分 他們最欠缺的是 自我管理能力 一步一步的訓練他 自我管理跟自我控制的能力 那我要先講一下 在行為治療裡面 我們談到的都是行為 我們不去講特質 我們不去講 他是不是懶惰 他是不是不負責任 但是我們要講的是行為 落實在行為面 這個孩子發生的 是什麼事情 讓你非常的困擾 所以 只有落實到行為層面 我們才有這個施力點 去改變孩子的行為 在這個改變行為裡面 我們其實 有兩種方式 我們最常見的 就是鼓勵跟處罰 事實上呢 鼓勵跟處罰 只是行為治療裡面的 其中一個 一個很重要 很重要的一個技巧 但是 不是唯一的技巧 這個技巧呢 通常就是 孩子行為出現之後 我們大人給他一個 人為的後果 你可以給他一個獎勵 給他一個禮物 你也可以罵他一頓 這些技巧 我們大部分都是 孩子的行為都已經出現了 可是其實呢 我們可以更關注的就是 如果我們知道這個孩子的特性 我們其實不需要 讓他的行為出現 我們才要才去做處理 我們甚至可以在先前 我們就可以佈置 我們的環境 或者是 調整我們的要求 讓孩子不要出現 那些不好的行為 我舉個例子 如果這個孩子 他不太喜歡寫作業 他書寫上面 會有一些困難 那他只要一開始寫 開始書寫抄寫 然後他就開始搞怪 或者是開始 發出很多的噪音 那這個時候 老師聽到噪音 就會想要處罰他 或罵他 或者叫他說 你小聲一點 如果你再不小聲一點 你可能就要 被罰站 或者幹嘛幹嘛的 那這個部分 就是一個 在他出現行為之後 我們給他的一個後果 但是如果我們在 行為出現之前 我們其實就可以 做一些處理了 怎麼處理呢 我們可以去分析 他為什麼要出現這些行為 如果我們今天 我們發現他可能 因為出現這個行為 是為了想要逃避 或者是他覺得這個 抄寫實在太無聊了 他經常分心 那我們可不可以 在下一次 我們給他這樣的作業之前 第一個 我們可以考慮 我們可以降低 那個時間 給他的分量 第二個 我們可以試著 帶入一些有趣的活動 讓這個過程 對他來說是有吸引力的 舉個例子 比如說 分段 然後每一段都讓他有計時 每一個計時 如果他達到了這個目標 他就會有個小小的獎勵 還記得嗎 在我們先前的 這一群ADHD的孩子 如果給他有趣的活動 他們的表現會跟一般的孩子差不多 然後如果 我們給他比較頻繁的回饋 他們的表現 也會大大的增加 所以我們其實 可以運用非常多的技巧 來幫助這個孩子 降低他的行為問題 或者是說他可以增強他的一些 他應該要達成的一些要求 或者是一些作業 這個是 我特別希望跟大家溝通的觀念 其實在行為治療裡面 不只是 只有處罰跟獎勵 事實上 我們有很多的介入的方式 我要先講一下 如果今天呢 你的孩子 是一個被診斷ADHD
你們也打算要開始 很認真的 去思考行為治療 或者行為介入 這件事情
那麼永遠記住 正向的回饋 才是改變孩子行為的 最關鍵的力量 不是懲罰哦 不是懲罰 我再說一次 這個超級重要的 你的正向的回饋 也就是鼓勵 稱讚 獎勵 這些很正向的回饋 社會性的鼓勵 或者是物質性的鼓勵 都可以 那才是真正的 可以改變孩子 行為模式的最關鍵的力量 而不是懲罰 懲罰他 可以很快的制止他一些 負向的行為 可是他無法改變 孩子的正向的行為 他也無法增加 孩子正向的行為 如果今天我們已經跟孩子 形成一個 負面批判性的互動關係 那麼學生就會本能的想要逃開 或者是避免互動 那這個時候 我們就失去了 教育孩子的力量 因為可能 我們只要一講話 孩子就想逃開了 所以我們要盡可能的 那我就增強他吧 我就鼓勵他好了 可是我每一件小事都鼓勵 每一天都要鼓勵哦 那我什麼時候才能夠停 那我要先講一下 在行為治療裡面 不是叫你一直獎勵他 獎勵到他長大 不是這樣子的 我們是要獎勵到 他的行為已經穩定下來 如果他行為開始穩定下來 我們當然要退出 我們這些人工性的獎勵 所以我們在連續增強 我們的術語叫 連續增強 就是 他只要出現好行為 我們就給他獎勵 他只要有專心 我們就給他獎勵 還有 時間以內完成作業 我們就給他獎勵 那這個部分 我們需要觀察 如果呢 他已經慢慢 你發現這個行為 他已經慢慢穩定下來 這個習慣 已經慢慢穩定下來了 我們可以開始慢慢嘗試 兩個行為 或者是 兩天才給他一個獎勵 或者是 他多累積一些行為的時候 我們再給他獎勵 那麼我們就可以用這個方式 間歇性增強的方式 維持已經建立的行為 那但是 當然 如果你發現 你的間歇性增強 退的太快 孩子又開始 噢我不想寫了 那就代表說 你間歇性增強退的太快了 那這個是 有時候我們的一些觀念 有一些需要先跟大家 做一些清晰的分析 那我們剛講這些東西 都是一些人工的增強 但是我們為什麼 要做人工性的環境 給他一些很密集性的回饋 給他正向的回饋呢 是因為我們希望 他養成一個配合指令的習慣 養成他一個自我控制的習慣 這個習慣養成之後 在現實環境 現實生活裡面 他自然就會得到 自然增強 我舉個例子 如果這個孩子 他不太配合指令 那麼我們用了非常多的 人工性的增強 我們試著去給他 建立這樣的 配合指令的習慣 或者是慣性 他會得到什麼樣的自然增強呢 他會發現老師對他開始和顏悅色了 然後呢 他也發現 可能爸爸媽媽開始跟他相處 也變得比較開心了 跟他的相處的氣氛改善 那他如果上課注意聽 這個習慣建立以後 他在自然環境裡面 他就會感受到 我開始慢慢聽得懂 上課的內容囉 功課變得簡單囉 然後呢 我的作業會寫囉 我的成績有進步囉 那這個自然的增強 就會再一次 繼續增強他 繼續上課注意聽 或者是 配合指令這樣的行為習慣 所以 我們的人工增強 就是在這個時候 我們就可以完全 功成身退 退場了 這個是 我們在做行為治療裡面 一個很關鍵的概念 所以我要講的是 他不是一直維持 我們行為治療的環境 不是一直維持到孩子長大 而是我們發現 他已經開始建立習慣 而且這個習慣 新的行為習慣 已經可以在自然環境當中 得到他應該有的 自然增強的時候 我們這些人工的東西 就可以慢慢的退出 ＯＫ 那這就是我們行為治療 很大概的講解一下 他的一些基本的概念 今天呢 因為時間差不多了 那我也大概分享到這邊 我們發現大家有提出一些問題 那麼我們就試著一個一個 我們來回答一下好不好 那我們第一個問題就是說 孩子在面對父母親的時候 態度不一樣 好神奇 沒有錯 我也非常同意 趁這個機會呢 因為我沒有辦法跟大家互動 所以 我其實也很想聽聽看 大家對這個現象 大家的解讀是什麼 我認為可能是在於 爸爸大部分很少提要求 但是爸爸的要求 通常都是說到做到 但是 媽媽剛好不一樣 剛好 很多時候是相反的 媽媽很多時候會講狠話 但是不見得每一次 都會說到做到 我舉個例子 媽媽比如說 你現在趕快 不要再打電動了 不要看電視了 現在馬上去洗餐袋 可是孩子不動了 或者是說 如果孩子再不去 你說 齁 你都這樣子 你都不聽我的話 看爸爸回來 我要告訴爸爸 我要叫爸爸來修理你 這樣的指令 對孩子他學到什麼 他學到就是說 媽媽是個紙老虎 那他對媽媽的指令就是 你下了指令之後 你其實沒有要求孩子去做到 通常爸爸 是另外一個不同的反應方式 他們比較少 去直接做孩子的管教 可是他們塑造出來的形象 通常可能是 我很少管你 可是當我一講出口 我就會做到 所以孩子們 對我來說 其實這也是 我們在管教孩子的一個 很重要的一個關鍵 就是 很多時候 我們下的指令不需要多 但是你一旦下了指令 這是我的解讀 那我想 大家還會有不一樣的解讀 不過我們就聽聽看我的 你可以做個參考 第二個問題是說 近年來ADHD的孩子 好像變得很多 真的是很難講 的確 現在我有發現到 3C已經完全滲透到 學齡前的孩子了 現在學齡前的孩子 就是幼稚園中大班的 他們使用手機 比我還要厲害 這個對我來說 的確 我們現在恐怕 還沒有相關的(研究) 可以講出這樣的因果關係 但是我自己的觀察 事實上 ADHD的孩子 更容易受到3C的負面的影響 我無法去確定3C 是不是造成ADHD的問題 但是 我很確定一點是 ADHD的孩子 跟一般的孩子比較起來 他們是一個 最容易受到3C影響 而且是 專門負面影響的群體 為什麼 因為他們需要 大量的聲光刺激 他們喜歡那種聲光刺激 但是他們一旦習慣了 這種聲光刺激之後 他們就很難降載 就是說 那些書本 或者是說 我們一般學校裡面的東西 恐怕對他們來說 就會變成無聊的事情 那第二件事情就是 同年齡的孩子 他們可能有相當的自控力 就是對於3C 什麼時候使用 或者是說 我明天要考試了 我今天就不要使用3C 或者是 媽媽爸爸叫他停下來的時候 一般的孩子 可以停下來 但是我們的孩子呢 在這一塊上 真的是遇到很大的問題 ADHD的家長 跟我們的孩子 在3C使用 尤其是手機的使用上 他們到最後 變成一種親子之間的衝突 就包括就是說 父母親想要限制孩子 可是那個聲光的刺激 已經讓孩子上癮了 那上癮以後呢 就會讓孩子他自己 沒有辦法停下來 父母親硬要去讓他停下來的時候 孩子整個情緒就爆炸 然後就跟父母親對立 那就衍生出更多的 一些親子對立的關係 所以我們的ADHD的孩子 他們在一剛開始 他們就必須要 小心的去接觸3Ｃ 因為他們是非常容易 受到3C產品吸引 而且是缺乏控制力的一群 這個是我對於這個問題 我的觀察跟回答 那第三個部分是 要怎麼及早介入 這個情況下的青少年 才不會想跟父母說 沒錯 我同意 至少我自己青少年的時候不會 說了又怕被罵 怕自己沒有抗壓性 我覺得第一個 可以從觀察行為面 孩子平常的作習 跟你們的互動模式 有沒有突然間的轉變 有時候 不要很快的 把這種轉變歸因成 啊 就是青春期 有時候那個青春期 背後他有可能隱藏了 一些孩子的憂鬱的問題 或者是焦慮的問題 那這是第一個 我們從孩子的行為面開始著手 那第二個層面 就是當孩子 進入青春期的時候 因為現在孩子 其實早熟的程度非常的多 比我們那個年代還來的多 他們其實會去看 父母親對待他的態度 如果他發現 這個大人或這個老師 或這個爸媽 他不具批判性 沒有很多批判性 沒有很多指導 沒有很多長篇大論 那我覺得 孩子就越有可能 他是很憂鬱的 或者他為了某些事情而煩惱 老實說我會講 其實這一群孩子 都很想講的 很想求助的 那當時 為什麼他們不願意求助 應該是 他們會覺得 大人就是不會理解 他們就是不想傾聽 或者是他們覺得 可能這一群大人 根本就只會說一大堆 壓死人的大道理 類似像這樣 所以很有可能的狀況會是 如果我們盡量的 營造一個比較開放性 然後比較不具批判性的 一個溝通環境或家庭的氣氛 我相信我覺得 孩子遇到一些狀況的時候 他會更願意說 那當然我也要講 每個孩子不一樣 有的孩子 他其實獨立性很高 然後他其實很希望 擁有自己的隱私 我想 擁有一個比較好的 良性互動的 溝通的家庭氣氛 這是我對這個問題 我的看法 那第四個是 請教心理師 改變環境 來協助ADHD 以及 如何避免因為這樣而導致 玻璃心小孩 所以我大概只能 用我的理解來解讀 如果解讀錯誤 就不好意思了 對 的確這一群的孩子他們會遇到 比一般的兒童更多的挫折 不管是在學業上 人際上 或者是在生活相處上面 都會遇到更多的挫折 那這一群 會不會因為這樣而玻璃心呢 有可能 但我覺得 我們是要讓孩子去學習到 現實是什麼 就是說 他們可能 就是會有一些挫折在那裡 我覺得在某個程度上 我們對他們的協助 也會有一定的天花板效應 也就是我們有可能 藥物也下了 然後行為治療 也做的很好了 就是盡我們所能去做了 但是孩子仍然 沒有辦法達到 他跟同年齡應該有的表現水準 他有一個天花板的效應 那他的挫折 還是有可能會存在 那我的想法是說 我們並不是要幫孩子 塑造一個完全沒有挫折 或者是完全跟一般的兒童相同的環境 而是教導他們說 你的確是一個 你有些特殊性 跟一般的同學相比 那我們盡全力去幫助你 但你也需要 努力的去看到你自己的限制 然後呢 第一個 我們要努力的去達到 或克服這個些限制 但是我們到某個程度 當我們 還是有一個天花板效應的時候 我們如何去接受這個狀況 但我覺得 其實我覺得 我們生而為人 我們大人也都在一直 重復經歷這個過程 其實我們每個人 都有我們每個人的缺點跟不能的地方 所以我們其實 不斷就在成長過程裡面 我們都在努力 努力去克服我們的缺點 增長我們的優點 但是當我們到某一個天花板的時候 我們還是要 承認我們自己的不足跟限制 那我想我們的孩子 ADHD的孩子可能 在更小的階段 可能就需要慢慢有這樣的狀況 而不是說我們給他保護起來 給他放在一個溫室裡面 不給他經歷任何的挫折 我不知道 我這樣的解讀是不是對的 這個部分我就先回應到這裡 孩子有注意力不集中 上課容易發呆 現在高一才有憂鬱症拒學 該怎麼辦呢 我會說 如果孩子現在是這個狀況 我們要先處理拒學 跟憂鬱症的問題 因為這是一個已經浮在表面上 而且是更迫切 我們需要去處理的問題 但是呢 我猜想孩子一定是從小到大 累積了非常多的挫折 還有不被理解的感受 那我想那些感受 可以鼓勵孩子慢慢的去講出來 去表達出來 那我們現在呢 有可能已經沒有辦法 回去改變以前的狀況 在這個過程裡面受到的創傷 在過程裡面 提供一個對孩子同理跟理解 或者是人際的問題 我覺得這個部分 我們可以跟孩子一起坐下來 解決一些他們的感受 他們的想法 孩子目前遇到的一些困難點 這個部分我想 建議就是先處理憂鬱症跟拒學的問題 還有就是 可能需要修補一下 你們之間的溝通的關係 我想這個部分是很關鍵的 那下一個問題是說 想請問心理師 如果已經有ADHD確診 有沒有可能單靠行為治療或心理治療 而不需要藥物治療而痊癒的嗎 行為治療是指團體課程嗎 我先說 行為治療不是團體課程 行為治療就是 爸爸媽媽 阿公阿媽 你們必須要先改變 你們對孩子的觀點 你們所有的回饋 你們所有給孩子們的 一些生活上面的設計 教學的活動 這些點點滴滴都是行為治療 所以行為治療 是一個非常困難的事情 困難的點 不是說他的理論很難 而是有時候 要改變一個人的舊有的想法 是一件很困難的事 我舉個例子 如果今天呢 媽媽很積極的 來學習行為治療的觀點 這個時候媽媽 回去做行為治療的 效果可能就只有50% 因為因為他們家裡面 還有一個很關鍵的人物 他還沒有進到這個體系裡面來 所以 我要講的是說 行為治療 他不是只有團體課程 也不是說只有在老師 某個治療師的手上 那個才叫行為治療 不是的 在你們家的日常作息 你對孩子的各種的回應 或者是說 各種的教學活動的安排 這些林林總總 全部都是行為治療的一部分 有沒有可能 單靠行為治療或心理治療而痊癒的嗎 但我要再講一次 行為治療 他主要希望就是建立孩子的 這個行為的習慣跟模式 包括他的自律性 還有他的自我控制的 相關的行為能力 那如果你可以 跟你家裡面的家人 可以跟學校老師 做個非常良好的溝通跟合作 那你們是一個 teamwork 可以完全 hold 得住 或者是 幫助孩子去處理很多他的行為問題 我覺得 這個部分需要跟你們的醫師做一些討論 是不是要再加上去 有時候 我會說 這不是一個 SOP 就是說 如果這個孩子的狀況 他的確是很好動 或者他的專注度 真的不OK 讓他如果加上藥物 他可以幫助孩子 大大提升專注度 可以降低我們 在做行為治療的負擔的時候 那何樂而不為 如果他的副作用反應沒有太多的時候 我覺得這個部分 需要做一個通盤的討論 我覺得 我可能沒有辦法在這邊 說一定可以怎麼樣 或一定不能怎麼樣 那我想 回答最後一個問題 因為時間超過很多了哈 我想要問一下 自制力不好的孩子也屬於ADHD嗎 自我控制力不好的孩子 我不知道您 所謂的自我控制力不好的定義是什麼 那對我來說 自我控制力不好的孩子 不見得是ADHD 但是ADHD 有診斷的通常 幾乎99%自我控制力都不好 那所謂的自我控制力 是什麼意思呢 第一個部分 他行為上 比較沒有辦法進行控制 那怎麼說呢 比如說在課堂上 每個人都被要求 好好的坐在位置上面 至少要坐45分鐘 可是我們ADHD的孩子呢 他們就是沒有辦法 好好的控制他們的行為 行動 所以他們經常會發出一些扣扣扣的聲音 就是他們有時候 你問他說 你剛剛可不可以不要發出一些噪音 他們有時候 他們在發出一些小小的噪音 或者在扣扣扣的時候 他們有時候 自己也沒有覺察到 他們正在發出一些很干擾性的噪音 那 自我控制力還有另外一個 除了行為上面的控制力之外 還有一些情緒方面的控制力 包括當他在憤怒的時候 或者是在很生氣的時候 通常我們的孩子有很多合併的 他們有一些情緒控制上面的困難 他們的情緒的表現 表現出憤怒的一些方法 通常都會比較不是那麼的穩定 這會造成一些其他的問題 自我控制力 他其實有另外一個部分 也是在認知上的自我控制力 他比較沒有辦法 去控制他的注意力 在老師要求他注意的地方 每個人都在聽老師在講課 可是他的注意力 可能只有一半在聽老師講課 可是另外一半 就已經在聽到 外面的工程車在扣扣扣扣的聲音了 所以在這個過程裡面 如果我們今天確診ADHD的孩子 他的自我控制力不好 他有很多的層面 每個孩子 可能會出現問題的層面也不一樣 所以我們可能需要看一看 到底他的哪一個層面 自我控制力比較不好 我們必須要針對那些行為 那些能力不足的地方 來進行訓練跟行為治療 很謝謝大家 今天聽到這裡
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